Accidentul ischemic tranzitoriu (AIT)

Accidentul ischemic tranzitoriu este un deficit neurologic sau retinian, care survine ca urmare a ocluziei brutale vasculare cerebrale sau retiniene, de origine ischemică, cu sistematizare clinică cerebrală și/sau oculară, ale cărui simptome dispar rapid, în general în mai puțin de 30 de minute, fără leziuni acute pe RMN cerebral. Prin urmare diagnosticul definitiv de AIT este un diagnostic a posteriori, adică numai după realizarea RMN-ului cerebral. Vechea definiție care încadra AIT-ul într-o durată de maximum 24 de ore este vetustă și a fost abandonată, tipul acesta de simptomatologie încadrându-se în definiția AVC-ului degresiv dacă sunt leziuni acute pe RMN-ul cerebral realizat în urgență. Dacă simptomele sunt rapid degresive, chiar în câteva minute, dar sunt leziuni acute pe RMN-ul cerebral realizat în urgență, deși tabloul clinic a fost rapid rezolutiv, nu mai vorbim despre AIT, ci despre AVC, prognosticul evolutiv fiind total diferit în contextul prezenței sau al absenței leziunilor cerebrale pe RMN. Tratamentul este de asemenea diferit.
Un accident ischemic tranzitoriu survine ca urmare a obstrucției parțiale sau totale a unei artere cerebrale și/sau retiniene. Obstrucția vasculară va antrena o stenoză cu apariția turbulențelor și formarea trombusului (cheagului sanguin). Trombusul se poate forma local la nivelul arterelor cerebrale sau într-un sit extra-cerebral pentru a migra (emboliza) mai apoi în circulația cerebrală (boala tromboembolică). Sursele clasice de embolie cerebrală sunt axul carotid-vertebral și inima. Cu cât simptomele persistă mai mult, cu atât înseamnă că vasul obstruat este nefuncțional, deci nepermeabil, cu risc de leziuni secundare ale țesutului cerebral deservit. Ischemia va duce la scăderea sau absența alimentării cu sânge cu oxigen și nutrienți a neuronilor. În faza acută de instalare a simptomelor este imposibil de știut dacă blocajul vascular va fi rapid degresiv sau va dura în timp.
AIT-ul este o urgență neurologică diagnostică și terapeutică.
Tabloul clinic regresiv al AIT-ului este extrem de înșelător, riscul de accident vascular cerebral în următoarele 24-48 de ore fiind mare. AIT-ul este în patologia neurovasculară ceea ce este angina pectorală instabilă în cardiologie – angina instabilă care precede și este un enorm semnal de alarmă al infarctului de miocard. Aproximativ 15-20% dintre AVC-uri sunt precedate de AIT-uri. Este deci extrem de important să se recunoască simptomele și să se diagnosticheze AIT-ul ceea ce va duce, după un bilanț etiologic rapid, realizat ideal în primele 24 de ore, la un tratament de prevenție secundară neurovasculară astfel încât să se scadă semnificativ riscul iminent de AVC. AIT-ul repetitiv multiplică riscul de apariție a unui AVC cu consecințe grave.

Accidentul ischemic tranzitoriu/accidentul vascular: factori de risc
 

Distingem factori de risc:

• ateromatozici – în ordine descrescătoare a frecvenței: HTA (hipertensiune arterială), tabagism, diabet, obezitate, consum de alcool (vin, bere, spirtoase), vârstă, etc.
• emboligeni – diverse patologii cardiace  care duc la apariția unui trombus intracardiac; cea mai frecventă este FA (fibrilația auriculară) (embolia cardiacă), patologiile crosei aortice sau carotido-vertebrale sau ale arterelor intracerebrale (embolia arterială); reținem și diverse coagulopatii etc.

Sunt foarte multe alte cauze, însă mai rare: infecțioase, traumatice, auto-imune, consumul de droguri etc. Factorii de risc trebuie bine discutați și tratați cu neurologul curant.

Accidentul ischemic tranzitoriu/accidentul vascular: simptome
 

Simptomele variază în funcție de artera obstruată.

Un trombus la nivelui axului carotidian extra sau intra-cerebral poate antrena tulburări tranzitorii de: vedere (pierderea parțială sau totală, simptom regăsit în literatura medicală sub termenul de amaurosis fugax sau cecitate monoculară tranzitorie), paralizia de membru superior, inferior, paralizia conjugată de membru superior și inferior (hemipareza, desemnând prin acest termen pareza pe jumătate de corp-„hemi”), paralizia facială (ușor de recunoscut datorită gurii care este deviată pe o parte), tulburări de articulare ale vorbirii (dizartrii), dificultăți de înțelegere și/sau exprimare (afazia). De menționat că afazia se exprimă de cele mai multe ori pe toate axele de comunicare: orală, gestuală, scrisă.

Un trombus la nivelul axului vertebro-bazilar poate duce la apariția de tulburări de echilibru și/sau coordonare, vertij, tulburări auditive, vizuale (vedere dublă-diplopia), tulburări de vorbire și/sau înțelegere.

Accidentul ischemic tranzitoriu: diagnostic
 

AIT-ul reprezintă o urgență neurovasculară majoră. Deși simptomele sunt tranzitorii, pseudo-liniștitoare, urgența este dată de riscul de AVC iminent și necesitatea de bilanț și tratament în urgență pentru evitarea AVC-ului înaintea instalării de leziuni cerebrale definitive.Diagnosticul este totdeauna retrospectiv după realizarea RMN-ul cerebral. Diagnosticul diferențial (alte patologii care pot da aceleași simptome) trebuie să excludă o migrenă, epilepsia, leziunile inflamatorii cerebrale etc.
Chiar dacă simptomele sunt rapid regresive, se reține în faza acută diagnosticul de AVC ischemic regresiv, iar numai după certitudinea dată de RMN-ul cerebral că nu sunt leziuni cerebrale care ar putea explica simptomele, se pune diagnosticul definitiv de AIT.

Diagnosticul de AIT poate fi dificil datorită diversității simptomelor care sunt în general rezolutive când pacientul se prezintă în fața medicului (diagnostic anamnestic retrospectiv) și a diagnosticului clinic diferențial care comportă multe alte patologii. Calitatea diagnosticului depinde de interogatoriul aprofundat al pacientului și de prezența sau absența hetero-anamnezei când este cazul (prezența unor persoane care au fost de față și care ar putea aduce prețioase informații complementare). O atenție deosebită se acordă atât simptomelor clinice, cât și cronologiei și circumstanțelor lor de apariție.

Din punct de vedere clinic, simptomele de AIT pot fi compatibile cu: I. AIT probabil sau II. AIT posibil.

I. Accident ischemic tranzitoriu probabil

Vorbim despre AIT probabil în contextul instalării rapide, în general în mai puțin de câteva minute, fără prodrom, a unuia sau a mai multor simptome care pot fi sistematizate din punct de vedere neurologic ca aparținând unui anumit teritoriu vascular cerebral.

Simptome evocatoare de AIT carotidian: cecitate monoculară, tulburări de limbaj (verbal, gestual sau scris, afazie), tulburări motorii și/sau senzitive unilaterale cu participarea feței și/sau a membrelor. Aceste simptome pot fi expresia cel mai adesea a ischemiei cu punct de plecare din arborele vascular cerebral carotidian, dar nu sunt specifice 100%, putând fi întâlnite și în patologia sistemului vertebro-bazilar.  

Simptome evocatoare de AIT vertebro-bazilar:  tulburări motorii și/sau senzitive bilaterale sau în basculă/alternând de la un episod la altul cu participare facială și/sau a membrelor, pierderea vederii într-un câmp vizual homolateral (hemianopsia homonima laterală: HHL)  sau în cele două câmpuri vizuale (cecitate corticală); HHL nu este specifică teritoriului vertebro-bazilar putând fi întâlnită și în AIT-urile carotidiene.

II. Accident ischemic tranzitoriu posibil 

Următoarele simptome sunt compatibile cu un AIT, dar nu trebuie asociate în prima intenție unui diagnostic de AIT dacă sunt izolate: vertij, diplopie, dizartrie, tulburări de deglutiție, pierderea echilibrului, simptome senzitive izolate care ating doar o parte a unui membru sau a unei părți din față, „drop-attack”. Aceste simptome cu prezența izolată nu pot fi sistematizate din punct de vedere neurologic ca aparținând unui anumit teritoriu vascular cerebral și de aceea un alt diagnostic trebuie evocat în prima intenție.  

Diagnosticul de AIT devine însă probabil dacă aceste simptome se asociază succesiv sau concomitent între ele sau cu alte semne descrise în cadrul AIT probabil.

Pe de altă parte, următoarele simptome nu vor evoca niciodată sau doar excepțional diagnosticul de AIT: alterarea conștienței (fără alte semne de atingere a circulației vertebro-bazilare), confuzia mentală izolată, surditate izolată, acufene izolate, amnezie izolată, slăbiciune generalizată, lipotimia, scotomul luminos, incontinența sfincteriană urinară și/sau anală, agravarea simptomelor în special senzitive cu participarea mai multor părți ale corpului, tulburare acută de comportament.

Accidentul ischemic tranzitoriu: diagnostic diferențial
 

Afecțiuni neurologice:

• migrenă cu aură;
• crize de epilepsie focală;
• tumori cerebrale;
• malformații vasculare cerebrale;
• hematom subdural;
• hemoragie cerebrală;
• scleroză multiplă;
• ictus amnezic;
• miastenie;
• paralizie periodică;
•  narcolepsie.

Afecțiuni non-neurologice:

• tulburări metabolice (în special hipoglicemia);
• vertij de cauza ORL (boala Ménière, VPPB-ul: vertijul pozițional paroxistic benign, nevrita vestibulară);
• sincopa;
• hipotensiune ortostatică;
• sindrom de hiperventilație;
• isteria, simularea;
• tulburările psihosomatice.

În caz de cecitate monoculară tranzitorie:

• amauroza legată de HTA malignă;
• glaucomul acut;
• hipertensiunea intracraniană;
• tromboza de arteră/vena centrală a retinei;
• NORB: nevrita optică retrobulbară;
• decolarea de retină.

Accidentul ischemic tranzitoriu: diagnostic paraclinic
 

Panelul de examene paraclinice realizate în urgență este același ca cel pentru AVC cu diferență majoră, că ideal din punct de vedere imagistic ar fi ca pacientul să beneficieze de un RMN cerebral.

Pentru estimarea riscului de AIT clinicianul utilizează o scară denumită ABCD2.

Scorul clinic ABCD2 (care include „Age”- vârsta, „Blood pressure”- Tensiunea arterială, „Clinical feature”- tabloul clinic, „Duration”- durata și „Diabetes”- existența sau nu a diabetului) este un scor predictiv al unui eventual AVC post-AIT, dar este doar orientativ și nu cuprinde alți factori înalt predictivi de AVC, cum ar fi patologia carotidiană, AIT-ul recidivant sau existența leziunilor pe RMN-ul cerebral. Pacienții cu AIT se spitalizează în cazul în care scorul ABCD >=3, în cazul leziunilor prezente pe RMN (DWI și/sau T2*) sau dacă bilanțul nu poate fi realizat în ambulatoriu.

În funcție de riscul estimat pacientul este dirijat: fie spre domiciliu, cu realizarea bilanțului complementar în ambulatoriu, dar cu tratament de prevenție secundară care va fi adaptat ulterior în funcție de bilanț; fie, dacă scorul ABCD2 ≥ 3, pacientul este spitalizat pentru monitorizare.

Bilanțul cuprinde analize de sânge specifice, ecografia Doppler de trunchi supraaortic și transcraniană, bilanțul cardiac exhaustiv în funcție de mecanismul AIT-ului – tromboza in situ sau embolie , (ecografie transtoracică, eventual transesofagiană, Holter ECG, test de efort, coronarografie etc.), RMN/CT cerebral, EEG (electroencefalogramă). În anumite situații se poate completa cu PEV (potențiale evocate vizuale), PL (puncție lombară) etc.

Accidentul ischemic tranzitoriu: tratament
 

Tratamentul urmărește în paralel instaurarea în urgență a unui tratament secundar neurovascular (de prevenție, deci a unor viitoare AIT/AVC-uri) sau adaptarea unui tratament deja existent, cu depistarea și tratarea agresivă a factorilor de risc.

Indiferent dacă pacientul este spitalizat sau nu, se instaurează tratamentul de prevenție secundară neurovasculară cu agenți antitrombotici (fie antiagreganți plachetari, fie anticoagulanți). În ceea ce privește tratamentul antiagregant plachetar se recomandă fie antiagregarea unică, fie instaurarea dublei antiagregări plachetare pentru 21 de zile urmând ca ulterior tratamentul să fie adaptat; tratamentul va fi instaurat în funcție de factorii de risc, de tratamentul pre-existent al pacientului etc. La pacienții cu fibrilație auriculară la care scorul CHA2DS2-VASc o indică, instaurarea tratamentului anticoagulant favorizează utilizarea medicamentelor din clasa NOAC, medicamentele de tipul AVK fiind prescrise în cazuri extrem de selectate.

Trebuie însă luați în considerație și factorii de risc hemoragici, cum ar fi mărimea infarctului pe imageria cerebrală și existența microleziunilor vasculare cerebrale cronice (de unde înalta utilitate a RMN-ului cerebral în faza acută a unui tablou clinic tip AIT), vârstă înaintată, HTA necontrolată și necesitatea unui tratament antitrombotic agresiv plurimedicamentos la pacienții cu sindrom coronar recent sau stent coronar recent.
În paralel se tratează agresiv toți factorii de risc cunoscuți sau evidențiați cu ocazia bilanțului etiologic al AIT-ului.
Suspiciunea de accident ischemic tranzitoriu rămâne o mare problemă diagnostică pentru medici, inclusiv pentru neurologi, atât din cauza paletei extrem de mare de diagnostice diferențiale, cât și a degresivității simptomelor. Idealul neurovascular este ca pacientul să fie văzut, examinat, investigat și tratat în primele 24 de ore ale AIT-ului cu instaurarea celui mai adaptat tratament de prevenție secundară. 

Powered by Froala Editor