Fracturile rotulei – diagnostic și tratament

Fracturile rotulei sunt relativ frecvente, complicațiile lor putând genera artralgii femuro-patelare reziduale, laxități de cvadriceps, redoare de genunchi sau artroză degenerativă posttraumatică.
Se întâlnesc mai ales la adulții între 20 și 50 de ani și sunt de 2 ori mai frecvente la bărbați.

Cum se produc fracturile rotulei?
 

Fracturile rotulei se pot produce:

• direct – prin cădere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord în accidentele rutiere;
• indirect – prin smulgere, produse de contracția violentă a mușchiului cvadriceps în căderile de la același nivel sau de la înălțime, urmare a ruperii echilibrului dintre forțele care solicită mecanismul extensor al genunchiului și rezistența intrinsecă a rotulei.

Fracturile rotulei – anatomie patologică

Fracturile rotulei pot fi clasificate astfel:

• transversale – frecvente, produse prin mecanism indirect, adesea cu deplasare;
• verticale – rare, leziuni produse prin mecanism direct pe un genunchi aflat în semiflexie, de obicei sunt fracturi fără deplasare și interesează mai frecvent fațeta laterală;
• cominutive – soldate cu mai multe fragmente osoase, frecvent produse prin mecanism direct, adesea fără deplasare, uneori deschise
• fracturi parcelare – polare inferioare, polare superioare, osteocondrale (rare, asociate luxațiilor de rotulă).

Pot exista leziuni asociate:

• leziunile complexului fibros perirotulian;
• leziuni osoase asociate.

Care sunt simptomele fracturilor de rotulă?
 

O anamneză atentă aduce informațiile necesare cu privire la tipul de traumatism, de joasă sau de înaltă energie, și cu privire la modalitatea și mecanismul de producere.
Simptomele și semnele clinice cele mai frecvente sunt:

• durerea;
• tumefierea genunchiului;
• impotența funcțională parțială, prin scăderea forței de extensie a genunchiului.

În fracturile cu deplasare, la inspecție, genunchiul este tumefiat apoi apare o echimoză posttraumatică întinsă.

În traumatismele recente, palparea rotulei decelează un punct cu durere vie maximală și o depresiune ca un șanț transversal – „semnul creionului”, determinată de prezența defectului osos. Ulterior, prin apariția revărsatului articular hemoragic, depresiunea se șterge, fiind înlocuită de o proeminență. În aceste condiții, mersul este imposibil. Decomprimarea genunchiului, prin puncție, scade presiunea intraarticulară, iar asocierea injectării locale de anestezic pe aceeași cale contribuie la diminuarea durerii.
Efectuarea unei extensii active complete exclude leziunile retinaculelor patelare, însă nu exclude fractura de rotulă. Testarea mișcărilor active la nivelul genunchiului în fracturile fără deplasare poate indica un tratament conservator sau unul chirurgical, în funcție de integritatea mecanismului extensor

Certitudinea diagnosticului este oferită de examenul de imagistică medicală (radiografie, CT, RMN, în funcție de caz).

Evoluție. Prognostic. Complicații
 

Fractura de rotulă cu deplasare nu are posibilitatea să consolideze din cauza depărtării fragmentelor osoase și mai ales interpoziției de părți moi dintre fragmente.
Numai prin intervenție chirurgicală se pot înlătura elementele fibroase dispuse între fragmente și se pot pune în contact fragmentele osoase.
În urma osteosintezei, se poate efectua mobilizarea mai rapidă a genunchiului, prevenind redorile uneori severe în urma imobilizării genunchiului.

O complicație precoce este reprezentată de fractura deschisă. Complicațiile tardive constau în:

• consolidarea vicioasă, cu denivelarea suprafeței articulare;
• artroza femuro-patelară poate duce la deteriorarea întregii articulații;
• pseudartrozele sunt rare – în cazul fracturilor cu deplasare neglijate sau în cazul în care apare deteriorarea montajului in urma osteosintezei;
• fractura iterativă;
• instabilitatea patelară.

Cum se tratează fracturile rotulei?
 

Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical, în funcție de particularitățile fiecărui caz.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare/deplasare <2mm la nivelul suprafeței articulare și cu un mecanism extensor intact.
Tratamentul constă în:

• imobilizare cu aparat gipsat femuro-gambier cu genunchiul în extensie sau orteză fixă de genunchi, timp de 30 de zile;
• puncția hemartrozelor voluminoase;
• tratament anticoagulant pe perioada imobilizării;
• antalgice și antiinflamatoare nesteroidiene.

Exercițiile de extensie a membrului inferior și contracție izometrică a mușchiului cvadriceps se recomandă a fi inițiate în primele zile de la instituirea imobilizării. Încărcarea membrului pelvin afectat și mersul cu sprijin parțial este început cât mai repede, în funcție de toleranța pacientului. Tratamentul ortopedic este urmat de un program de recuperare funcțională a genunchiului. Efortul fizic nu este permis 2-3 luni posttraumatic.

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasare-diastazis interfragmentar mai mare de 3 mm sau cu treaptă articulară de minimum 2mm și cu pierderea capacității de extensie a genunchiului.
Reducerea suprafeței articulare va fi riguros controlată. După reducere și fixare, se va reface complexul fibros perirotulian.

Osteosinteza se poate face în funcție de anatomia focarului sau focarelor de fractură cu:

• cerclaj simplu/dublu perirotulian în fracturile cominutive după reducerea anatomică a acestora;
• hobanaj (procedeul cel mai utilizat în fracturile transversale de rotulă) – 2 broșe/2 șuruburi paralele și un fir de sârmă subțire trecut în forma cifrei 8 incrucișat prerotulian – prin această metodă, forțele de tracțiune din focar sunt transformate în forțe de compresiune  favorabile consolidării.

Prin această tehnică chirurgicală se realizează o fixare stabiă, imobilizare postoperatorie de scurtă durată și reluarea mișcărilor active precoce postoperator.

Postoperator, se recomandă:

• imobilizare cu atelă gipsată femuro-gambieră/orteză fixă de genunchi 2-3 săptămâni, apoi exerciții de flexie progresivă;
• tratament anticoagulant pe perioada imobilizării;
• antalgice și antiinflamatoare nesteroidiene;
• contracții izometrice ale cvadricepsului;
• dacă montajul este solid, mobilizarea poate începe la o săptămână;
• mersul cu sprijin progresiv va fi permis în funcție de stabilitatea montajului ;
• control radiologic la 6-8 săptămâni postoperator.

Patelectomia parțială:

• indicată în fracturile polare cominutive, cel mai adesea inferioare;
• este necesară menținerea a măcar 50% din rotulă;
• se asociază clasic cu reinserția transosoasă a tendonului patelar.

Patelectomia totală:

• procedeu chirurgical foarte rar utilizat;
• rezervat fracturilor de rotulă extensive, cu o cominuție impresionantă, care nu se pot fixa chirurgical.

Postoperator, pot exista unele complicații:

• infecție (rară), consecința unor fracturi de rotulă deschise;
• pierderea fixării – incidență crescută în cazul osului osteoporotic;
• pseudartroză (rară);
• refractură – 1-5% din cazuri;
• artroza secundară posttraumatică;
• redoarea de genunchi – este de obicei secundară unei imobilizări îndelungate.

De reținut!
 

1. Fracturile de rotulă sunt relativ frecvente.
2. Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect.
3. Complicațiile lor pot genera artralgii femuro-patelare reziduale, laxități de cvadriceps, redoare de genunchi sau artroza degenerativă posttraumatică.
4. Fracturile fără deplasare sunt tratate ortopedic.
5. Fracturile cu deplasare necesită intervenție chirurgicală.
6. Scopul intervenției chirurgicale constă în reducerea anatomică a suprafețelor articulare, cu fixare stabilă, care să permită mobilizarea precoce a genunchiului și evitarea sechelelor tardive.