Instabilitatea cronică laterală de gleznă după entorsa externă de gleznă

Entorsele de gleznă sunt unele din cele mai frecvente leziuni întâlnite în traumatologie. Cel mai frecvent mecanism de producere a entorselor de gleznă este cel de inversiune (glezna este rotată în exterior și talpa piciorului este adusă în interior).

Caracteristici:

• ligamentul talo-fibular anterior este cel mai frecvent afectat și stă la originea unor eventuale sechele – durere cronică sau instabilitate cronică;
• leziunile sunt de la simple elongații până la rupturi complete, cu afectarea mai multor ligamente și leziuni asociate (capsulare, tendinoase sau osteocondrale), care dictează gravitatea și prognosticul entorsei de gleznă.

Instabilitatea cronică este principala sechelă de care se plâng pacienții după o entorsă de gleznă.

Instabilitatea cronică laterală de gleznă
 

20% dintre pacienții cu entorsă de gleznă vor dezvolta instabilitate laterală cronică de gleznă. Aceasta poate apărea după un singur eveniment traumatic. Pacientul va resimți senzația de „scăpare” în timpul activităților normale.

Literatura actuală de specialitate clasifică instabilitatea cronică laterală de gleznă în 2 tipuri:

• mecanică;
• funcțională.

Instabilitatea mecanică (articulară, osoasă, tendinoasă) implică pierderea anatomiei normale a regiunii laterale a gleznei, cu pierderea stabilității.

Instabilitatea funcțională este secundară pierderii propriocepției și controlului neuromuscular.

Trebuie să diferențiem instabilitatea (simptom subiectiv resimțit de către pacient) de laxitatea gleznei (obiectivată prin examen clinic).

Numeroase patologii de la nivelul gleznei (leziuni osteocondrale, sindrom de conflict, corpi străini, sinus tarsi syndrome etc) pot provoca o senzație de instabilitate fără prezența laxității sau prezența unei probleme de control neuromuscular.

În fața unui tablou de instabilitate cronică de gleznă după o entorsă de gleznă, după eliminarea diferitor patologii susceptibile să provoace senzația de instabilitate, principala dificultate este diferențierea instabilității funcționale de instabilitatea determinată de laxitatea cronică.

Instabilitatea funcțională (deficit neuromuscular și postural) este întâlnită la 10-30% dintre pacienți, după o entorsă externă de gleznă, și se caracterizează printr-un sindrom dureros – durere sau jenă la nivelul gleznei cu dificultatea sau imposibilitatea efectuării activităților sportive,entorse repetate, fără existența unei laxități evidente la examenul clinic sau după bilanțul radiologic. Acest dezechilibru neuro-muscular este consecința lezării mecanoreceptorilor la nivelul ligamentului colateral lateral.

La aproximativ 10% dintre cazuri există o laxitate cronică laterală după o entorsă de gleznă, obiectivată printr-o deplasare anormală a talusului în raport cu scoaba tibio-peronieră la examenul clinic.

Instabilitatea cronică de gleznă se poate prezenta sub mai multe forme:

• entorse recidivante;
• senzația de instabilitate a gleznei – senzația de „scăpare”(descrisă de către pacient);
• durere cronică la nivelul gleznei;
• posibile leziuni asociate (determinate de cronicitate): impingement antero-lateral, sindrom de conflict anterior sau posterior, artroza incipientă, leziuni osteo-cartilaginoase.

Cum se pune diagnosticul?
 

Pentru obținerea unui diagnostic cert, vor fi urmați următorii pași:

• anamneza;
• istoric de entorsă (numărul acestora, frecvența etc) – mecanismul de producere; tratament ; activitate sportivă;
• durere – localizare, intensitate, factori declanșatori, factori amelioratori, edem după activitate sportivă;
• instabilitate – senzația de „scăpare”, entorse repetate;
• examen clinic – morfologia piciorului (picior plat-valg, varus-equin etc) – palparea unor eventuale puncte dureroase;
• testarea amplitudinii mișcărilor active și pasive;
• statusul neurovascular.

Principalele teste clinice pentru evidențierea unei laxități laterale de gleznă sunt: varus force și sertar anterior.

Varus force test (Talar tilt test) evaluează ligamentul calcaneo-fibular. Se efectuează bilateral – examinatorul stabilizează tibia şi peroneul cu o mână, iar cu cealaltă prinde piciorul și îi imprimă o mișcare de inversiune – testul este pozitiv dacă gradul de translație a piciorului este mai mare decât pe partea sănătoasă.

Sertar anterior (Anterior Drawer test) este un test care evaluează ligamentul talo-fibular anterior. Examinatorul stabilizează tibia şi peroneul cu o mână, iar cu cealalta prinde piciorul și, menținându-l într-o ușoară flexie plantară, îl trage în sus; testul este pozitiv dacă gradul de translație a piciorului este mai mare decât pe partea sănătoasă.

Clișeele radiologice 

Rx gleznă (față+profil) – se efectuează bilateral în încărcare și radiografii în stres (varus force și sertar anterior – mobilizare manuală sub rx, instrumentală – TELOS, auto varus); sunt singurele mijloace iconografice care permit identificarea unei laxități laterale anormale de gleznă.

Clișee radiologice ale antepiciorului
 

Varus force test cu un unghi mai mare de 15 grade (sau o diferență mai mare de 10 grade în raport cu glezna controlaterală) sunt  sinonime cu ruptura de ligament talo-fibular anterior și ligament calcaneo-fibular. Pentru testul- sertar anterior – o valoare de 10 mm (sau o diferență de 5mm între cele 2 glezne) este patologică. Ecografia permite un bilanț ligamentar și tendinos.

CT, Artro-CT, IRM, Artro-IRM – pentru diagnosticul unor eventuale leziuni asociate.

Bilanțul lezional este o etapă esențială de diagnostic, care determină conduita terapeutică.

Care este tratamentul indicat?
 

În absența unui tratament, instabilitatea laterală de gleznă determină apariția unor leziuni asociate (impingement antero-lateral, sindrom de conflict anterior sau posterior, leziuni osteo-cartilaginoase), care, în final, duc la artroză cu distrugerea articulației.

Datorită faptului că majoritatea pacienților care suferă de instabilitate cronică de gleznă după o entorsă de gleznă nu prezintă laxitate laterală anormală este indispensabil începerea unui tratament de reeducare proprioceptivă.

Acest tratament urmărește ameliorarea controlului neuromuscular al gleznei cu refacerea echilibrului muscular și al controlului postural.

În caz de eșec după un tratament de reeducare funcțională bine condus pentru instabilitate cronică laterală de gleznă cu laxitate anormală poate fi propusă intervenția chirurgicală de reparare chirurgicală.

Intervenția chirurgicală de primă intenție poate fi propusă în funcție de:

• vârsta pacientului;
• nivelul activității sportive;
• prezența unei laxități importante.

Există numeroase tehnici chirurgicale de reconstrucție ligamentară –toate au același scop: de restabilire a funcționalității și stabilității gleznei și se împart în 2 mari grupe:

1. reconstrucția ligamentară anatomică – sutura directă a fasciculelor ligamentare;

• această tehnică permite o reparare cât mai anatomică posibilă;
• de obicei, sutura directă a fasciculelor ligamentare este însoțită de întărirea acesteia cu lambou periostic sau retinaculul extensorilor;
• reconstrucția ligamentară cu ajutorul ancorelor –tehnica Brostrom –artroscopic/deschis;

2. ligamentoplastia, care utilizează transferuri tendinoase sau grefe tendinoase.

Aceste tehnici prezintă numeroase variante pentru reproducerea funcției izometrice a diferitor fascicule ale planului ligamentar lateral al gleznei.

Postoperator, este necesară o imobilizare cu atelă gipsată sau orteză,tratament anticoagulant pe perioada imobilizării,tratament antalgic,antiinflamator și profilaxie antibiotică.Reeducarea precoce permite obținerea unor rezultate net superioare unei imobilizări prelungite.
Activitatea sportivă poate fi reluată la 2.5 – 3 luni postoperator sau peste acest interval, în funcție de prezența leziunilor asociate.

De reținut
 

1. Instabilitatea cronică laterală de gleznă este principala sechelă după o entorsă externă de gleznă (prevalența – 20%).
2. Poate să apară după un singur eveniment traumatic, pacientul resimțind senzația de „scăpare” în timpul activităților sportive sau chiar în timpul activităților normale.
3. Literatura actuală de specialitate clasifică instabilitatea cronică laterală de gleznă în 2 tipuri: mecanică și funcțională.
4. Clișeele radiologice (Rx gleznă față+profil – bilateral) în încărcare și radiografiile în stres (varus force și sertar anterior) sunt singurele mijloace imagistice care permit identificarea unei laxități laterale anormale de gleznă.
5. Tratamentul presupune reeducarea funcțională, cu ameliorarea controlului neuromuscular al gleznei, refacerea echilibrului muscular și al controlului postural.
6. În caz de eșec după un tratament de reeducare funcțională bine condus poate fi propusă intervenția chirurgicală.
7. Intervenția chirurgicală de primă intenție poate fi propusă în funcție de: vârsta pacientului, nivelul activității sportive, prezența unei laxități importante.

Powered by Froala Editor