Termenul de „demență” se referă de fapt la un sindrom în general cronic evolutiv care apare ca urmare a degenerării neuronale, de diverse cauze, fiecare intervenind într-una sau mai multe regiuni ale circuitului cerebral cognitiv. Deși demența atinge cu predilecție persoanele în vârstă, această patologie se întâlnește și la vârste tinere, cu cauze diverse. Nu toate demențele apar din cauza afectării aceleiași regiuni cerebrale, frontiera clinică și etiolgică dintre diversele forme de demență nefiind totdeaună clară, formele mixte fiind adesea întâlnite. Simptomele sindromului demențial sunt variabile, dar pentru a putea vorbi de demența propriu-zisă este necesară afectarea a cel puțin două dintre funcțiile mentale esențiale. Cea mai frecventă formă de demență este demența Alzheimer, a doua cea mai frecventă fiind demență vasculară. Există, însă, nenumărate alte tipuri de demență, câteodata reversibile, cum ar fi cele întâlnite în patologiile tiroidiene sau psihiatrice (ex. depresia), carențiale, toxice, infecțioase, medicamentoase etc. Numeroase persoane prezintă tulburări de memorie, uită, fără a fi vorba de o demență. Diagnosticul inițial se bazează pe o anamneză aprofundată, examenul clinic general și neurologic, cât și pe un panel de investigații paraclinice (teste sanguine, EEG, EDTSA, EDTC, CT sau ideal RMN cerebrală, scintigrafie cerebrală, Pet-CT sau Dat-scan în anumite cazuri), teste neuro-psihologice (de la cele mai simple tip MMSE/MOCA, la cele mai complexe), puncția lombara. Tratamentul demenței depinde de cauza sa. La ora actuală nu există nicio dovadă științifică al vreunui tratament curativ al demenței. Piața românească a medicamentelor abundă de o gamă largă de produse vândute ca fiind „factori naturali de creștere neurogenă” care nu au vreo dovada științifică reală a efectului curativ și/sau încetinitor al evoluției demențelor.
Demența în cifre
Organizația Mondială a Sănătății estima recent (OMS 2021) că în lume ar fi peste 50 de milioane de persoane atinse de demență, din care peste 60% trăind în țări subdezvoltate sau în curs de dezvoltare. În fiecare an, se estimează aproximativ 10 milioane de noi cazuri. În cadrul populației generale, între 5-8% dintre persoanele de peste 60 ani vor dezvolta o formă de demență la un moment dat.
Estimarea numărului de pacienți demenți în raport cu creșterea speranței de viață și cu a numărului de persoane de pe mapamond s-ar situa la 82 de milioane de persoane în 2030, ajungând la 152 de milioane în 2050, în special în țările cu nivel economic scăzut sau în curs de dezvoltare.
Consecințele socio-economice sunt extrem de importante, cu costuri medicale și sociale ridicate. OMS estima în 2015 costul demenței la nivel mondial de 818 miliarde de dolari (USA) echivalând 1,1% din PIB-ul mondial, neținând cont de faptul că în multe țări demența nu este diagnosticată sau este subevaluată din diverse motive. Dincolo de impactul economic financiar, se adaugă cel fizic, psihologic, social și juridic atât pentru pacient, cât și pentru familie, sistemul medical și societate în general.
Ce este demența?
Termenul de „demență” se referă de fapt la un sindrom în general cronic evolutiv, care asociază o degradare a funcției cognitive (capacitatea de a efectua operații de gândire), a memoriei, a capacităților de orientare, înțelegere și expresie (limbaj verbal, gestual sau scris), a calculului, a raționamentului, a capacității de învățare, a comportamentului și aptitudinilor de a realiza activități cotidiene, într-o măsură mult mai mare decât cea dată de îmbătrânirea normală.
Demența este principala cauză de handicap și dependență a persoanei vârstnice. Deși demența atinge cu predilecție persoanele în vârstă, aceasta patologie se întâlnește și la vârste tinere, cu cauze diverse. Termenul învechit de „demență senilă” care reflectă ideea frecventă, dar falsă conform căreia declinul cognitiv face parte din procesul normal de îmbătrânire, nu are niciun suport științific și a fost de mult abandonat.
Impactul fizic, psihologic și socio-economic al demenței survine atât la nivelul pacientului, cât mai ales al anturajului, familiei și societății în general. În ciuda impactului sever al demenței asupra pacientului și mediului socio-familial, aceasta este o entitate neurologică puțin cunoscută de populația largă, adesea banalizată și neînțeleasă, ducând adesea la stigmatizarea pacientului cu retardarea diagnosticului și a tratamentului.
Cel mai adesea, degradarea cognitivă din demență este precedată de o deteriorare a controlului emoțional, a comportamentului social sau motivațional. Conștiența nu este afectată.
Cauzele demenței
Sindromul demențial apare ca urmare a degenerării neuronale, de diverse cauze, fiecare intervenind într-una sau mai multe regiuni ale circuitului cerebral cognitiv. Nu toate demențele apar din cauza afectării aceleiași regiuni cerebrale: vorbim de demență fronto-temporală, de demență subcorticală etc. Frontiera clinică și etiolgică dintre diversele forme de demență nu este totdeauna clară, formele mixte fiind adesea întâlnite. Printre primii neuroni afectați în diversele forme de demență sunt cei ai hipocampului, o structură cerebrală responsabilă de învățare și memorie.
Cea mai frecventă formă de demență este demența Alzheimer, întâlnită la 60-70% dintre cazuri. A doua cea mai frecventă cauză este demența vasculară. Există, însă, nenumărate alte cauze ale demenței, câteodata reversibile, cum ar fi patologiile tiroidiene, carențele în vitamine sau oligoelemente, cauze infecțioase, consumul de alcool, depresia, consumul cronic al anumitor medicamente etc.
Semnele și simptomele demenței
Numeroase persoane prezintă tulburări de memorie, uită, fără a fi vorba de o demență. Simptomele sindromului demențial sunt variabile, dar pentru a putea vorbi de demența propriu-zisă, este necesară afectarea a cel puțin două dintre funcțiile mentale esențiale.
Evoluția sindromului demențial poate fi stadializată în 3 etape:
- stadiul inițial, care trece în general neobservat, banalizat de pacient și de anturaj, prezintă câteva caracteristici: tendința de a uita, dezorientarea temporală, dezorientarea spațială în locuri bine cunoscute;
- stadiul intermediar, care odată cu evoluția demenței, conturează din punct de vedere al semnelor și simptomelor un tablou clinic mai evident atât pentru pacient, cât mai ales pentru anturaj: amnezia evenimentelor recente și a numelor diverșilor interlocutori, dezorientarea în habitatul propriu (în casă de exemplu), dificultăți de comunicare, neglijența igienei personale cu nevoia anturajului de a interveni, tulburări de comportament, perseverență (exemplu: pacientul repetă într-un interval scurt aceleași fapte, întrebări etc);
- ultimul stadiu se caracterizează printr-o dependență și o lipsă cvasi-totală a diverselor activități (fie ele fizice, intelectuale sau implicare în menaj). Tulburările de memorie sunt evidente, iar tabloul clinic frapant și interpelant pentru anturaj (în general nu și pentru pacient): dezorientarea temporo-spațială majoră, dificultăți în recunoașterea persoanelor apropiate (familie sau prieteni), necesitatea majoră de a fi ajutat în igiena corporală, tulburări de mers, tulburări de comportament cu o gamă largă, mergând de la apatie la agresivitate (fizică, verbală, comportamentală).
Demența: diagnostic
Diagnosticul de demență se poate pune cu un grad înalt de probabilitate de către neurologul experimentat, dar tipul exact de demență poate pune uneori probleme diagnostice datorită tabloului clinic intricat cu semne și simptome comune diverselor forme de demență, situație în care sunt necesare examene complementare.
Diagnosticul inițial se bazează pe o anamneză aprofundată, pe antecedentele personale și familiale ale pacientului, inventarierea medicamentelor pacientului, examenul clinic general și neurologic, cu evaluarea aprofundată a raționamentului, profilului activităților cotidiene și a comportamentului curent al pacientului.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe:
- teste sanguine cât mai exhaustive, pentru a determina în special posibilele cauze reversibile ale tabloului cognitiv;
- EEG: electroencefalograma, pentru a exclude anumite tipuri de crize epileptice parțiale complexe care se pot exprima doar prin tulburări de comportament;
- EDTSA: evaluare prin ecografie Doppler a trunchiului vascular arterial supra-aortic (carotido-vertebral): stenozele vasculare carotidiene și/sau vertebrale, mai ales la pacienții cu factori de risc (tabagism, diabet, HTA etc), pot antrena o hipoperfuzie cronică cerebrală cu un tablou demențial reacțional (funcțional); examenul poate fi completat în anumite cazuri de EDTC, ecografia Doppler trans-craniană;
- evaluare imagistică a creierului: evaluarea organică a creierului (CT sau ideal RMN cerebrală cu evaluare în special a hipocampului prin secvențe speciale) și evaluarea funcțională (scintigrafie cerebrală, Pet-CT sau DaT-Scan în anumite cazuri);
- teste neuro-psihologice: cuprinzând baterii de teste de la cele mai simple care pot fi realizate în cadrul unui consult neurologic initial (MMSE, MoCA), la cele mai complexe care se realizează de către neuro-psihologi specializați (teste validate internațional, complexe, dar nu complicate) care se programează (durata medie fiind de 1-2 ore);
- nu în ultimul rând, PL, puncția lombară, care aduce elemente extrem de prețioase și concrete diagnosticului de demență: proteinorahia, proteinele tau și beta-amiloidul (marcheri ai bolii Alzhemier și/sau demența cu corpi Lewy/etc), raportul dintre proteinele tau și beta—amiloid, proteina 14-3-3 (specifică bolii Creutzfeldt-Jakob care poate dă tulburări cognitive), marcheri ai bolii Lyme cu atingere neuronală, sifilisului cu atingere neuronală etc.
Prevenția demenței
Anumiți factori de risc precum vârsta și bagajul genetic nu pot fi modificați. Alții, precum alimentația, condiția fizică, factorii de risc cardiovascular, nivelul educațional pot fi controlați.
Vârsta: chiar dacă vârsta înaintată rămâne un factor de risc, demența nu este o consecință ineluctabilă a vârstei, fiind întâlnită uneori chiar la persoane mai tinere de 65 de ani (aproximativ 9% dintre cazuri).
Factorii genetici: există forme de demență la care diverși factori genetici se coroborează pentru a declanșa la vârste destul de tinere și la mulți membri ai familiei anumite tipuri de demență.
Alimentația: nu există o dovadă științifică clară că anumite tipuri de alimentație ar preveni sau împiedica apariția demenței. Pe de altă parte, de exemplu demența vasculară care apare ca urmare a leziunilor vasculare cerebrale, poate fi prevenită prin controlul factorilor de risc neurovascular care dau aceste leziuni (diabet, obezitate, dislipidemie, tabac etc). Coroborat cu controlul factorilor de risc prin tratamente alopate, diversele regimuri alimentare joacă un rol important în controlul acestor factori de risc (exemplu dieta mediteraneană, japoneză etc. care favorizează alimentația variată, bogată în fructe, legume, oleaginoase, grăsimi vegetale, pește).
Igiena de viață are un rol important în prevenția demenței: evicția consumului de tabac, limitarea consumului de alcool, activitatea fizică regulată, controlul greutății corporale și al factorilor de risc neurovasculari.
Alți factori de risc care pot fi controlați sunt: depresia, nivelul educațional scăzut, izolarea socială și inactivitatea cognitivă; acești factori de risc pot antrena o demență secundară care poate fi evitată și/sau controlată parțial/total printr-un diagnostic și tratament rapid al depresiei, reducerea abandonului școlar și creșterea nivelului educațional individual și colectiv, stimularea activităților intelectuale diverse adaptate nivelului socio-economic și cultural individual.
Factorii de risc neurovascular sunt aceiași cu factorii de risc cardiovascular datorită simplului fapt că vascularizația cerebrală este la fel de sensibilă ca circulația generală, inclusiv cea coronariană, chiar avand un tropism mai ridicat la a fi afectată. Direct legată de absența controlului acestor factori este demența vasculară. Leziunile vasculare cerebrale pot accelera apariția altor forme de demență sau agrava evoluția lor cum ar fi în demența Alzheimer, demența cu corpi Lewy etc. (unde leziunile vasculare accelerează de exemplu atrofierea hipocampului întâlnită în boala Alzheimer).
Tratamentul anumitor simptome ale demenței
Pacienții suferind de demență pot prezenta tulburări ale memoriei imediate interferând de exemplu cu plata facturilor, pierderea diverselor obiecte de uz curent (chei, portofel), planificarea și pregătirea diverselor preparate culinare din meniul zilnic, programarea la diverse activități (vizita la medic, spectacole, coafor etc). De aceea, un calendar și un planing clar, vizibil, simplu și inteligibil al diverselor activități poate fi de un real ajutor pacienților. Tratamentul concomitent al tulburărilor vizuale (ochelari adaptați), auditive (aparate auditive), locomotorii (proteză de șold, genunchi etc), dentare (aparat dentar) și al altor comorbidități poate fi de un real folos în interacțiunea pacientului cu mediul înconjurător și poate încetini evoluția demenței.
Tratamentul specific al demenței
Ca în orice afecțiune, tratamentul demenței depinde de cauza sa, de unde necesitatea unui diagnostic cât mai rapid și aprofundat. La ora actuală, nu există niciun tratament curativ al demenței primare (inclusiv pentru boala Alzheimer); demența secundară diverselor cauze (tiroidiană, medicamentoasă, carențială etc) poate comporta o evoluție favorabilă după un diagnostic rapid și precis cu un tratament adaptat cauzei; există tratamente care pot în anumite cazuri acționa pe anumite simptome ale demenței.
Piața medicamentelor abundă de o gamă largă de produse vândute ca fiind „factori naturali de creștere neurogenă" sau pe bază de diverse plante (ex. Ginko Biloba etc) care nu au vreo dovadă științifică reală a efectului curativ și/sau încetinitor al evoluției demențelor.
Demența: tratamentul suportiv
Extrem de importantă este ameliorarea calității vieții pacienților suferind de demență, obiectivele principale fiind:
- diagnosticul precoce și cât mai complet posibil;
- optimizarea sănătății fizice, a activităților cotidiene și a stării de bine personale;
- depistarea și tratamentul comorbidităților (afecțiunilor concomitente), inclusiv al tulburărilor comportamentale și psihologice;
- susținerea pe termen lung, socio-familială, a pacienților și a familiilor lor.
OMS, drepturile omului și drepturile pacientului cu demență
OMS consideră demența ca o prioritate de sănătate publică, publicând deja în 2017 un Plan mondial de sănătate publică de acțiune împotriva demenței, cuprinzând: prioritizarea demenței ca problemă de sănătate publică, accentuarea informării populației privind demența, diagnosticul și factorii de risc ai acesteia, ajutarea pacienților, a familiior și susținerea științifică a studiilor mondiale privind tratamente inovatoare. Un accent important se pune pe factorii de risc modificabili cum ar fi combaterea sedentarismului, educația alimentară, prevenția și tratamentul agresiv al factorilor de risc, creșterea nivelului educațional populațional. Se încurajează adaptarea legislației, în sensul protecției pacienților, inclusiv al accesibilității în anumite servicii și specialități medicale în care accesul acestor pacienți este limitat din cauza tulburării cognitive.
Documentarea privind acest articol s-a realizat cu consultarea articolelor neurologice publicate via Pub-med și de OMS.
