Electroneuromiografia: călătoria de-a lungul secolelor
Electroneuromiografia este examenul electrofiziologic care combină studiul nervilor cu cel al mușchilor, necesar în identificarea procesului patologic neuromuscular, al localizării, etiologiei și severității acestuia. Leziunile nervilor și/sau ale mușchilor sunt întâlnite în multe boli neurologice, examenul nefiind unul izolat, ci obligatoriu asociat examenului clinic neurologic acolo unde diagnosticul specialistului se orientează spre o patologie neuromusculară, adică spre o boală a sistemului nervos periferic.
Totul a început undeva între secolele 17 și 18 odată cu descoperirea de către savanții italieni, Francesco Redi și Stefano Lorenzini, a faptului că mușchii ar genera electricitate, idee controversată atunci, subiect de dezbatere multă vreme și tratată ca „entitate misterioasă comandată de creier și care circulă în nervi”. Tehnica electrofiziologică a fost imaginată și perfecționată între 1786 și 1791 de către Galvani și publicată de acesta în 1791 în articolul „De Viribus Electricitatis în Motu Musculari Commentarius”.
Cu toate acestea electroneuromiografia a parcurs mai bine de 200 de ani până a se poziționa în zilele noastre ca tehnică diagnostică complementară și indispensabilă neurologiei clinice moderne, a neurologiei bazată pe dovezi clare științifice în cabinetul de consultație. Plecând de la teoriile lui Galvani, fiziologistul Du Bois Reymond pune bazele electrofiziologiei în 1843; mai târziu Einthoven dezvoltă cu ajutorul galvanometrului electromiografia globală prin derivații cutanate. În 1890 medicul și fiziologistul francez Etienne-Jules Marey descoperă posibilitatea înregistrării activității electrice generată de contracția musculară voluntară introducând ulterior termenul de electromiografie. În perioada interbelică se fac pași decisivi prin definirea unității motorii de către Sherrington, apar utilizarea acului concentric concomitent cu tehnici de amplificare și înregistrare a activităților neuromusculare cu ajutorul oscilografului catodic.
După cel de-al doilea Război Mondial, ENMG se inseră în mai multe laboratoare de electrofiziologie pentru a-și câștiga definitiv locul în consultația de neurologie odată cu prima Reuniune Internațională de Electromiografie de la Strasbourg în 1960.
Deși primul aparat de ENMG vândut în 1950 se baza pe sistemul analog, care utiliza analiza manuală pe hârtie sau film fotografic, acesta a cunoscut o popularitate exponențială de-a lungul anilor până în 1973 când apar primele aparate de ENMG numerice modulare care utilizau încă înregistrarea pe hârtie. În paralel cu dezvoltarea și democratizarea calculatoarelor între 1982 și 1993, ENMG se vede implementată în paralel și integrează definitiv lumea numerică în 1993. Beneficiem deci de atunci în neurologie de standardizarea, înregistrarea și analizarea cu cuantificarea reală a activității nervilor și mușchilor.
Electroneuromiografia: tehnica propriu-zisă
Electroneuromiografia (ENMG) este realizată de către un medic neurolog, putându-se efectua în ambulatoriu sau ca parte spitalizării. Examinarea poate varia în funcție de afecțiunea investigată, putând dura între 20 și 60 de minute.
După ENMG se reia activitatea zilnică normală. Nu există restricții alimentare/medicamentoase nici înainte, nici după examen. Prezența de pacemaker sau valvă mecanică nu constituie o contraindicație a acestei tehnici.
Electroneuromiografia cuprinde două părți.
Studiul electric al conducerii nervoase, se realizează cu ajutorul unui stimulator electric de suprafață (bipolar), prin înregistrarea răspunsului nervos după aplicarea unui stimul electric de mică intensitate (între 1-100 mA) pe traiectul nervului cercetat, de mai multe ori și în mai multe zone anatomice. În studiul de conducere se folosesc 2 electrozi, unul activ care este aplicat pe mușchi și unul de referință, care este așezat într-un loc neutru. Se obțin astfel informații atât despre nerv (fibrele motorii și senzitive), cât și despre mușchi. Se analizează amplitudinea, viteza și latența distală a nervului. Aplicarea de curent electric poate determina disconfort local tranzitoriu.
Studiul electric al mușchilor - electromiografia presupune înregistrarea activității electrice în mușchi, activitate generată spontan și consecutiv contracției musculare. Pentru aceste investigații se pot folosi electrozi de suprafață (mici discuri care se lipesc pe piele) sau ace-electrod (ace speciale, foarte fine, minim invazive).
Deși examinarea cu ac este considerată invazivă, disconfortul creat prin înțepare este minim. Se utilizează ace de unică folosință, după dezinfectarea locală a pielii, ceea ce elimină riscul transmiterii de infecții pe cale parenterală. Există însă un risc minim de sângerare tranzitorie, disconfort local sau, la câteva ore, o echimoză locală. Deși prezența unui tratament antitrombotic (antiagregant plachetar sau anticoagulant) nu constituie o contraindicație a acestei tehnici, neurologul trebuie informat de prezența acestor medicamente în schema zilnică a pacientului.
În mod normal mușchiul este silențios în repaos, potențialele motorii apărând de la prima contracție voluntară, numărul acestora crescând în paralel cu intensitatea contracției. Fibrele musculare denervate prezintă o activitate anormală în repaos (fibrilații și fasciculații) cu o recrutare scăzută în timpul contracție voluntare, potențiale motorii care-și schimbă și aspectul electric (devenind ample, polifazice etc.).
Când se recomandă electroneuromiografia?
Electroneuromiografia (ENMG) se recomandă în evaluarea patologiilor sistemului nervos periferic, fie că este vorba de cele ale nervilor periferici, de cele ale afecțiunilor musculare sau ale joncțiunii neuromusculare.
Indicații frecvente:
- Sindromul de canal carpian;
- Subluxație nerv cubital;
- Paralizia de nerv radial, de sciatic popliteu intern/extern, meralgia parestezică;
- Polineuropatiile (PNP) de diverse cauze: toxice (alcool), metabolice (diabet), patologie osteo-articulare, obezitate, neoplazii, medicamentoasă;
- Sindromul de Guilain-Barre (poliradiculonevrita acută);
- CIDP: polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică;
- Boala Charcot-Marie-Tooth;
- Cervicalgii, lombalgii, radiculalgii, canal cervical/lombar strâmt, hernia de disc;
- Diverse patologii endocrinologice;
- Oncologie-hematologie: pentru pacienții în cure sau în post-cure de chimioterapie;
- Obezitate;
- Nefrologice: IRC, dializă;
- Miastenia;
- Scleroza laterală amiotrofică;
- Paralizia facială periferică;
- Nevralgia pudendală;
- Situații speciale: nevralgia de nerv pudendal etc.
Electro-neuro-miografia: un caz „ca la carte” (cazuistică proprie)
În consultația de neurologie se prezintă un pacient, bărbat de 44 ani, adresat de către colegul neurochirurg, pentru evaluare neurologică clinică și electrofiziologică a celor 4 membre.
Pacientul prezintă de 15 ani, progresiv, fără factor declanșator (inclusiv fără context infecțios) scăderea forței în mâini, dificultăți de mers cu căderi repetitive, parestezii distale la cele 4 membre și slăbiciune la membrele inferioare dominant distal, în special dreapta. Amintim ca și comorbidități: HTA și dislipidemie în tratament, ex-tabagism masiv oprit de peste 10 ani. RMN-ul de coloană lombară regăsea o polidiscopatie cu hernie de disc L2-L3-L4-L5-S1 cu minim contact discoradicular stânga, discopatie care ar fi putut explica minimal și doar parțial simptomele pacientului.
Examenul clinic neurologic regăsea o tetra-pareză 3/5 dominant distală, reflex ahilian drept și stâng absente, amiotrofie de gambă și de flexor police bilateral, accentuarea bolții plantare bilateral (picior scobit); fără alte modificări, inclusiv fără tulburări sfincteriene asociate.
Diagnosticul diferențial etiologic ținând cont de anamneză și de examenul clinic rezumă următoarele:
- PNP senzitivo-motorie axonală cronică de tip Charcot-Marie-Tooth;
- mielopatie cervicală;
- status post Guillain-Barre: posibil dar mai puțin probabil, fără context infecțios preexistent apariției simptomelor;
- boala de motoneuron, formă pur spinală: posibil dar mai puțin probabil.
Bilanțul electrofiziologic efectuat în consultația de neurologie, după examenul clinic regăsea următoarele:
- ENMG MS (electro-neuro-miografie membre superioare): PNP (polineuropatie) senzitivo-motorie, dominant axonală, cronică, moderată, bilateral.
- ENMG MI (electroneuromiografie membre inferioare): PNP (polineuropatie) senzitivo-motorie, dominant axonală, cronică, severă, bilateral.
Ca urmare a bilanțului electrofiziologic diagnosticul diferențial etiologic elimină o parte din ipotezele inițiale rezumându-se la:
- în avant plan PNP senzitivo-motorie axonală cronică de tip Charcot-Marie-Tooth;
- mielopatie cervicală.
S-a recomandat realizarea unui test genetic pentru ipoteza bolii Charcot-Marie-Tooth, atât pentru pacient, și mai ales pentru cei 2 băieți (transmitere AD) și RMN cervical, insistând totodată asupra importanței începerii recuperării medicale, nu doar pentru o eventuală ameliorare, ci mai ales pentru încetinirea degradării pacientului. RMN-ul cervical a revenit fără modificări particulare, iar testul genetic familial a confirmat prima ipoteza diagnostică, diagnosticul final fiind cel de PNP de tip Charcot-Marie-Tooth, tip I.
Electroneuromiografia este examenul electrofiziologic asociat examenului clinic neurologic, indispensabil în identificarea procesului patologic neuromuscular, al localizării, etiologiei și severității acestuia acolo unde diagnosticul clinicianului se orientează spre o boală a sistemului nervos periferic. Neurologia anului 2024 trebuie să se bazeze pe examene moderne, clare și ușor de utilizat în consultația de neurologie, electroneuromiografia făcând parte din acestea, încadrându-se în panoplia „evidence-based medicine” (medicina bazată pe dovezi).
*Documentarea acestui articol s-a făcut prin consultarea articolelor neurologice:
- Isch, Histoire de l'electromyographie: Le „temps des pionniers, Revue d'Electroencéphalographie et de Neurophysiologie Clinique”, Volume 17, Supplement 1, 1987, Pages 1s-8s
Emmanuel Fournier, Électromyographie (4 volumes), Éditions Lavoisier, coll. „Médecine Sciences – Électromyographie”
